Gangrène: Causes, Symptômes, Signes, Traitement

GANGRÈNE n. f. Mortification locale des tissus.
Sous ce terme sont groupés différents processus morbides caractérisés par une nécrose tissulaire et évoluant vers la mortification et l’élimina­tion.

Généralités et causes. Quelle que soit la cause d’une gangrène, la nécrose est due à un défaut de nutrition ou d’oxygénation des tissus. Selon qu’il existe ou non une infection des tissus gangrénés, on distingue la gangrène sèche et la gangrène humide. Dans ce dernier cas, la surinfection entraîne une profonde altération de l’état général.

On distingue des gangrènes d’origine vasculaire et des gangrènes d’origine infectieuse.


1. Les gangrènes vasculaires. Dans ces cas, la gangrène est provoquée par une vascu­larisation insuffisante, due soit à une lésion des parois artérielles, soit à une oblitération arté­rielle aiguë ou chronique.
Trois étiologies sont à envisager :
1° LES PLAIES ARTÉRIELLES. Lorsqu’elles siègent au niveau des gros troncs artériels ou sur des segments dépourvus d’une circulation de suppléance, elles évoluent vers l’apparition d’une gangrène sous-jacente à l’interruption vasculaire.
Dès les premières heures les signes d’ischémie sont évidents : douleurs très violentes, change­ment de coloration du membre, qui prend un aspect marmoréen, et refroidissement net par rapport aux territoires vascularisés. A l’examen on note une disparition des pouls distaux et des oscillations artérielles. Le diagnostic de plaie artérielle est, en règle, facile, et il faut interve­nir d’urgence avant que n’apparaissent la plaque de gangrène et le sillon d’élimination. Les co11tusions artérielles sont fréquemment à l’origine de gangrènes, car les signes d’ischémie aiguë risquent de passer inaperçus. Dans ce cas il n’y a pas de solution de continuité du vaisseau, mais une altération de la paroi vascu­laire. Cette contusion de la paroi entraîne une oblitération de la lumière artérielle par un thrombus étendu très au-delà de la zone contuse;

2° L’ARTÉRITE DES MEMBRES INFÉRIEURS. C’est, de loin, la cause la plus fréquente des gan­grènes. L’évolution d’une artérite peut être schématiquement divisée en deux temps :
a)Premier stade d’insuffisance circulatoire
relative : le malade se plaint de troubles de la marche évocateurs -une « claudication inter­mittente», la douleur, une réduction du péri­mètre de marche, c’est-à-dire du nombre de mètres que le malade peut parcourir à allure normale avant de ressentir la douleur. (V. ARTÉ­RITE.) A l’examen, deux signes permettent d’affirmer l’artérite des membres inférieurs :

– la disparition des pouls distaux ;
– la baisse de l’indice oscillométrique.
Le niveau des lésions athéromateuses peut être précisé par la mise en évidence d’un souffle discontinu (systolique) à l’auscultation arté­rielle. Cependant, à ce stade, seule l’artério­graphie précisera l’étendue des lésions et les possibilités thérapeutiques;

) Deuxième stade d’insuffisance circulatoire
sévère : l’apparition de douleurs nocturnes, cal­mées par la mise en déclive du membre, qui coïncide avec l’apparition des signes de gan­grène. C’est au niveau des orteils, du talon ou des malléoles qu’apparaissent les premiers troubles trophiques graves. Ce sont, d’abord, des ulcérations planes cernées par une zone violacée, qui, progressivement, se creusent et s’étendent en périphérie, entraînant la forma­tion de plaques brunâtres ou escarres. Le risque vital est important, les possibilités de la chi­rurgie conservatrice sont limitées, et seule l’am­putation en territoire sain évitera le risque d’une surinfection.
L’atteinte des artères distales, ou artériolite, provoque des nécroses peu étendues, souvent récidivantes. Une forme est particulièrement utile à connaître : c’est l’artériolite digitale, qui se traduit par l’apparition de gangrènes loca­lisées au niveau de la pulpe des doigts. Une sympathectomie enlevant les premier, deuxième et troisième ganglions de la chaîne sympathique dorsale entraîne une guérison spectaculaire. Classiquement sont décrites des gangrènes d’origine veineuse. En fait, une étude systéma­tique permet de penser que ces gangrènes sont mixtes, d’origine artérielle et veineuse. Elles évoluent d’une manière identique aux précé­dentes;

3° LES EMBOLIES ARTÉRIELLES. Celles-ci pro­voquent des gangrènes étendues. Sur le plan clinique, les embolies artérielles sont dues à la migration de caillots formés dans les cavités gauches du cœur, chez des sujets porteurs de lésions des valvules mitrales ou aortiques, ou après un infarctus du myocarde. Chez un car­diaque, l’apparition brutale de signes d’isché­mie aiguë impose la mise en route d’urgence d’un traitement anticoagulant intensif et le transfert en service de chirurgie cardio-vascu­laire. Si le traitement par l’héparine n’entraîne pas une amélioration nette, la désobstruction chirurgicale doit être tentée dès les premières heures. Passé ce délai, le risque de gangrène est considérable.
Un tableau clinique semblable à l’embolie arté­rielle peut être réalisé par une thrombose aiguë chez un artéritique. Seule l’artériographie d’urgence permet le diagnostic.
Il. Les gangrènes infectieuses. Dans ces formes, l’insuffisance d’oxygénation tissulaire est en rapport avec la formation d’embols mi­crobiens dans la lumière artérielle. Ces embols septiques sont secondaires à des infections diverses : cutanées, osseuses ou viscérales.
Ces gangrènes se caractérisent par :


Quelques lectures intéressantes:

– l’atteinte très marquée de l’état général ;
– la fréquence de nécroses siégeant en plu-sieurs points;
– le risque majeur d’évolution vers la ganzeuse.

Gangrène gazeuse:

Cette maladie est due à des germes anaérobies de la terre. Elle est caractérisée par des lésions rapidement exten­sives, lytiques (liquéfiant les tissus), gazogènes, s’accompagnant d’un retentissement à distance dû à l’effet toxique puissant des germes et par une évolution très grave.
Observées surtout en temps de guerre, sur des plaies très souillées de terre, les gangrènes gazeuses sont rares actuellement dans nos régions.
Les germes responsables sont le plus souvent Clostridium septicum, Clostridiwn œdema­tiens et Welchia perfringens.

+ SIGNES. Quelques heures après l’inoculation septique (plaie souillée de terre en général) apparaissent des douleurs vives au niveau de la plaie; une tuméfaction avec un œdème dur, douloureux, la déborde largement. En même temps, des signes généraux graves se mani­festent (fièvre, faciès altéré, pouls accéléré, irré­gulier).
Très rapidement les signes s’aggravent : loca­lement, la douleur devient extrêmement vive, la tuméfaction s’étend considérablement, dé­bordant sur tout un membre. La peau est ten­due, livide ou marbrée (érysipèle bronzé de Velpeau). Cette tuméfaction est liée à une infil­tration de gaz putrides sous la peau, donnant à la palpation une. sensation de crépitation neigeuse.
Les bords de la plaie sont gonflés, soulevés et mous; une odeur repoussante s’en dégage. Les signes généraux restent alarmants. L’évolution, bien qu’améliorée actuellement par les anti­biotiques, est souvent fâcheuse.

 

Gangrène traitement

la gangrène nécessite une évaluation urgente et de traitement. en général, les tissus morts doivent être enlevés pour permettre la cicatrisation du tissu vivant entourant et prévenir de nouvelles infections. selon la région qui a la gangrène, l’état général de la personne, et la cause de la gangrène, le traitement peut inclure:

  • amputer la partie du corps qui a la gangrène
  • une opération d’urgence pour trouver et enlever les tissus morts
  • une opération destinée à améliorer l’approvisionnement en sang dans la région
  • antibiotiques
  • opérations répétées de retirer les tissus morts (débridement)
  • traitement de l’unité de soins intensifs (pour les patients gravement malades)

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• Gangrène cutanée.

C’est une gangrène atteignant la peau en même temps que les tis­sus profonds (v. ci-dessus) ou la peau seule. Elle se manifeste par l’apparition d’une plaque rouge rapidement violacée, puis noir de char­bon. Progressivement, en dix à vingt jours, les bords de la plaque noire se décollent et, lente­ment, la zone nécrosée s’élimine tandis qu’ap­paraît le tissu sous-cutané découvert. Les plaques de gangrène peuvent avoir une cause évidente : plaque apparaissant après un trau­matisme sous J’influence de la tension provo­quée par l’exsudation hémorragique; plaque après piqûre venimeuse. D’autres fois leur cause demande à être recherchée : tel est le cas des gangrènes dues aux rickettsies, qui sont d’origine infectieuse, des gangrènes dues à des troubles métaboliques (cryoglobulinémie”, hy­pergammaglobulinémie).
Le traitement des gangrènes cutanées isolées comporte la défense contre l’infection ou la surinfection de la plaie que laissera la chute de l’escarre, puis un traitement cicatrisant. Si la cause est connue, il convient de la traiter, telle la rickettsiose par antibiothérapie, les piqûres venimeuses par le sérum antivenimeux adéquat, etc.
• Gangrène pulmonaire.

Elle consiste en une infection pulmonaire aiguë grave, due à des germes anaérobies. Elle est caractérisée par une expectoration putride d’odeur infecte (gaz d’égout) et par son évolution, qui, avant l’ère des antibiotiques, était rapidement mortelle au milieu de phénomènes toxi-infectieux. L’action remarquable et constante de la pénicilline sur les germes anaérobies a bouleversé le pronostic de cette affection autrefois redoutable.

Ill. Les gangrènes toxiques, Les gan­grènes toxiques sont soit secondaires à une oxy­génation insuffisante sur le plan quantitatif ou qualitatif, soit secondaires à une atteinte loca­lisée du système vasculaire.
Les intoxications par l’oxyde de carbone ou les comas barbituriques provoquent des gangrènes cutanées qui répondent au premier mécanisme. Les injections sous-cutanées ou intramuscu­laires de substances entraînant une vaso-cons­triction prolongée (adrénaline) répondent au second mécanisme.

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