FISTULE n. f. Canal pathologique mettant en communication directe et anormale deux viscères ou un viscère à la peau.
Une suppuration profonde peut également être à l’origine d’une fistule cutanée laissant sourdre du pus (ostéite, abcès tuberculeux).
Fistule anale. C’est un trajet étroit, irrégulier, allant de la muqueuse du canal anal à la peau de la marge de l’anus. En clinique, le diagnostic est souvent évident; le malade se plaint d’un prurit anal tenace, il existe un écoulement muco-purulent souillant le linge. Un examen minutieux permet de localiser l’orifice cutané, plus ou moins près de la marge anale. L’exploration prudente au stylet, après injection d’air dans le trajet, associée au toucher rectal, permet de préciser les connexions de la fistule par rapport au sphincter anal. L’examen radiographique après opacification par un produit iodé, permet de connaître le trajet, simple ou complexe, de la fistule. Le seul traitement de la fistule anale est chirurgical, et doit associer le drainage et la mise à plat du trajet fistuleux en respectant les fibres du sphincter anal.
Fistules digestives. Il peut s’agir d’un trajet congénital ou acquis.
Parmi les fistules congénitales, les plus fréquentes sont les fistules ombilicales, qui peuvent être borgnes (en cul-de-sac) ou faire communiquer une anse intestinale à la peau. La perte de liquides intestinaux, lorsque la fistule est large, peut imposer l’intervention d’urgence.
Les fistules intestinales dorsales sont moins fréquentes; elles relient les viscères postérieurs, œsophage ou rectum, à la paroi dorsale. Le traitement de telles fistules entraîne des actes chirurgicaux importants.
Parmi les fistules acquises. Il faut distinguer les fistules traumatiques (ou pathologiques) des fistules thérapeutiques.
a) Les fistules traumatiques peuvent siéger en n’importe quel point du tube digestif. Elles sont fréquentes et leur traitement est théoriquement simple.
Les fistules bilio-digestives (entre voies biliaires et tube digestif) sont secondaires à une oblitération calculeuse ou tumorale de la voie biliaire principale. Elles réalisent une dérivation incomplète de la bile et du liquide pancréatique dans le tube digestif.
Les fistules jéjuno-coliques (entre intestin grêle et côlon) sont le plus souvent secondaires à la perforation d’un côlon aux parois altérées par un processus inflammatoire (sigmoïdite) ou tumoral dans une anse intestinale. Ces fistules entraînent des diarrhées importantes avec altération marquée de l’état général.
Les fistules enléro-vésica/es (entre intestin et vessie) sont secondaires à la perforation d’une lésion tumorale siégeant habituellement au niveau du sigmoïde, dans la vessie. Elles se traduisent par l’émission de matières fécales et de gaz par les voies urinaires.
Les fistules gastro-jéjuno-coliques apparaissent comme une complication redoutable des ulcères peptiques secondaires aux dérivations gastro-jéjunales. Les ulcérations, souvent multiples, de l’anse intestinale anastomosée à l’estomac se perforent dans la paroi du côlon transverse, réalisant un court-circuit qui entraîne une dénutrition sévère. Une intervention complexe avec colectomie segmentaire permet de traiter de telles fistules .
b) Les fistules digestives thérapeutiques sont des dérivations temporaires ou définitives établies pour alimenter le malade ou pour évacuer les matières fécales. La gastrostomie, la jéjunostomie permettent de nourrir un malade présentant une lésion digestive sus-jacente, temporairement ou définitivement inopérable. L’iléostomie, la colostomie (anus artificiel) sont des procédés qui permettent une dérivation temporaire ou définitive des matières fécales.
Fistule branchiale. C’est une fistule congénitale siégeant au niveau du cou ou de la face, due à la persistance des ébauches branchiales de l’embryon. La fistule peut être complète ou, plus souvent, borgne, prenant alors un aspect kystique.
Fistule salivaire. La fistule salivaire congénilale, exceptionnelle, est due à la présence d’un canal excréteur aberrant. Les fistules secondaires apparaissent après un traumatisme ou une intervention sur les glandes salivaires.
Fistule urinaire. C’est un trajet anormal des urines. Il existe différents types de fistules suivant le siège de la communication.
Les fislules lo1nbaires sont rares et surviennent après intervention sur l’uretère lombaire. Elles guérissent spontanément, s’il n’y a pas d’obstacle sous-jacent.
Les fistules de l’uretère pelvien sont généralement une complication opératoire de la chirurgie gynécologique. Elles sont surtout urétéro-vaginales (l’uretère s’ouvre dans Je vagin). Le traitement chirurgical consiste à faire une résection de la portion fistulisée et à rétablir la continuité par urétérorraphie », par urétéro-cysto-néostomie » ou par lambeau tubulé vésical type Boari.
Les fislules vésico-cuta11ées peuvent être d ‘origine traumatique, succédant à une plaie de vessie et de siège variable : vésico-hypogastrique surtout, mais aussi vésico-périnéale, fessière, inguinale. Toutes les péricystites suppurées (tuberculose, cancer infiltrant) peuvent aboutir à une fistule vésico-cutanée. Elles sont surtout fréquentes après une taille » vésicale. La recherche d’un obstacle sous-jacent entretenant la fistule (adénome, dysectasie*, rétrécissement) est capitale pour le traitement, qui doit assurer la perméabilité des voies urinaires basses dans un premier temps et fermer la vessie secondairement si la fistule persiste.
Les fistules vésico-intestinales constituent la complication souvent révélatrice d’une lésion intestinale. Le symptôme majeur est la pneumaturie ou émission de gaz par le méat urétral. Elle s’accompagne de fécalurie ou émission d’urine brunâtre contenant de petites particules fécales. La sigmoïdite, le cancer du côlon gauche, l’appendicite et l’inflammation du diverticule de Meckel en sont les causes. Les fistules vésico-génitales sont rarement vésico-utérines et caractérisées par une hématurie menstruelle, mais le plus souvent vésicovaginales, et leur signe révélateur est l’écoulement d’urine par le vagin. Les déchirures, après application de forceps, en sont la cause majeure. Le plus souvent le traitement chirurgical s’impose.
Les fistules urétrales sont actuellement rares. Elles se voyaient surtout après un abcès périurétral et aboutissaient au périnée.
