Aldostéronisme primaire (syndrome de Conn)
L’aldostérone, une des hormones stéroïdes produites par les glandes surrénales, est responsable de la fixation du sel dans l’organisme. L’hypersécrétion de cette hormone réalise l’aldostéronisme primaire, maladie décrite en 1954 par le Dr Jerome Conn, endocrinologiste de l’université de Michigan.
Dans 80% des cas, la maladie est due à une tumeur bénigne des surrénales. Plus rarement, une tumeur maligne ou l’hyperplasie (développement anormal des glandes) en est responsable.
Aldostéronisme primaire: symptômes
Faiblesse musculaire et fatigue constituent les signes les plus courants. Ils s’accompagnent d’un engourdissement des membres et de fourmillements, avec, occasionnellement, une soif et des urines excessives. L’élévation de la pression sanguine est fréquente.
L’hypertension est dans de rares cas (environ 1 p. cent) due à l’aldostéronisme primaire, cause dont il faut néanmoins toujours tenir compte car son traitement permet de guérir l’hypertension Certains médicaments utilisés dans le traitement de l’hypertension (les diurétiques thiazidiques, par exemple) sont susceptibles d’abaisser le taux de potassium sanguin, aussi faut-il interpréter celui-ci avec précaution chez un malade utilisant ces médicaments, et le vérifier à plusieurs reprises une fois qu’il a cessé de les utiliser. Le dosage d’aldostérone et de rénine (hormone stimulant la sécrétion d’aldostérone) confirme le diagnostic.
Aldostéronisme primaire: Traitement
Parmi les principaux objectifs du traitement de l’aldostéronisme primaire figurent (1) la normalisation de la tension artérielle, (2) la normalisation des taux de potassium sérique et d’autres électrolytes, et (3) la normalisation des taux sériques d’aldostérone.
Le traitement approprié pour l’aldostéronisme primaire dépend de sa cause. Bien que l’hypertension soit souvent guérie après une surrénalectomie unilatérale chez les patients atteints d’aldostéronisme primaire secondaire à un aldostéronome surrénalien, le taux moyen de guérison n’est que de 19 % après une surrénalectomie unilatérale ou même bilatérale chez les patients atteints d’hyperplasie surrénale idiopathique. Par conséquent, la prise en charge médicale est le traitement de choix pour la variante de l’aldostéronisme primaire.
Chez les patients atteints d’aldostéronome, la thérapie médicale est utilisée en préopératoire pour contrôler la tension artérielle et corriger l’hypokaliémie, réduisant ainsi le risque chirurgical. La thérapie médicale est également administrée aux patients avec une hypertension persistante postopératoire, aux candidats chirurgicaux pauvres, et les patients qui refusent la chirurgie.
Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque qui présentent un aldostéronisme secondaire, il a été démontré que l’antagonisme de l’aldostérone par la spironolactone et l’éplérénone confère un avantage sur le plan de la survie.
Thérapie pharmacologique
Bloqueurs des canaux calciques
En inhibant le flux de calcium intracellulaire dans les cellules surrénocorticales, les inhibiteurs des canaux calciques de la dihydropyridine réduisent la production d’aldostérone en réponse à une variété de stimulants, notamment le potassium, la corticotropine et l’angiotensine-II.
La nifédipine est l’étude la plus approfondie de ces médicaments; toutefois, bien que la nifédipine entraîne une amélioration significative chez les patients hypertendus (HTN), elle ne traite pas de la physiopathologie de l’affection. L’activité rénine plasmatique (PRA), les taux d’aldostérone, le volume plasmatique et les concentrations sériques de potassium demeurent essentiellement inchangés pendant l’utilisation de la nifédipine.
Antagonistes de minéralocorticoïdes
Les antagonistes minéralocorticoïdes, comme la spironolactone, sont des ligands inhibiteurs du récepteur minéralocorticoïde (RM). Ils permettent un contrôle remarquable de la pression artérielle et une normalisation du volume plasmatique et des concentrations sériques de potassium, en particulier chez les patients atteints d’aldostéronome.
Les effets salutaires de la spironolactone semblent être principalement dus à son impact sur l’équilibre salin et hydrique plutôt qu’ à son antagonisme de l’aldostérone dans les reins. L’association de la spironolactone et des thiazides permet souvent un meilleur contrôle de la tension artérielle que la spironolactone seule.
En raison de l’œstrogène-comme les effets indésirables de la spironolactone, notamment l’impuissance et la gynécomastie, l’incitation à développer un agent antialdostérone également efficace sans ces effets indésirables est considérable. L’éplérénone est un agent antialdostérone sélectif qui peut remplir cette promesse, car c’est un antagoniste spécifique des récepteurs de l’aldostérone qui n’ a pas les effets antiandrogènes supplémentaires associés à la spironolactone.
Glucocorticoïdes
Dans le sous-groupe des patients atteints d’aldostéronisme glucocorticoïde guérissable, le traitement de choix est l’administration de la plus faible dose possible de glucocorticoïde qui peut être utilisée pour obtenir un contrôle adéquat de la tension artérielle. En raison des effets indésirables potentiels qui peuvent résulter d’un excès même subtil de glucocorticoïdes, l’utilisation de glucocorticoïdes à courte durée d’action, comme la prednisone et l’hydrocortisone (plutôt que la dexaméthasone), est généralement préférable.
Autres
Les inhibiteurs de l’ECA et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) sont également des options thérapeutiques potentielles. Les options de traitement médical moins idéales comprennent les diurétiques économes en potassium, comme le triamtérène et l’amiloride, qui ne sont pas des antagonistes minéralocorticoïdes. L’amiloride agit au niveau du tubule convoluté distal mais ne se lie pas aux récepteurs minéralocorticoïdes.
Il existe quelques rapports faisant état de l’utilisation d’une injection percutanée d’éthanol ou d’acide acétique dans l’aldostéronomie comme modalité de traitement; dans ces cas, le traitement était habituellement administré à des patients pour lesquels la chirurgie était contre-indiquée. Cette technique n’est ni populaire ni bien validée. De plus, elle nécessite l’expertise technique d’un radiologue interventionnel hautement qualifié.
Considérations
La thérapie non chirurgicale est également une option de traitement viable chez les patients atteints d’une maladie latéralisable mais qui sont de mauvais candidats chirurgicaux en raison d’autres comorbidités coexistantes. C’est également une option de traitement viable dans le cadre rare des adénomes surrénaliens fonctionnels bilatéraux qui, autrement, nécessiteraient une surrénalectomie bilatérale.
