Tuberculose pulmonaire (phtisie) – La tuberculose, maladie répandue dans le monde entier, est une infection bactérienne des poumons (causée par le bacille tuberculeux), entraînant un développement de tissu fibreux, une calcification, un abcès, une nécrose du tissu pulmonaire et la formation de cavernes. Les deux types de bacilles tuberculeux atteignant l’homme sont le bacille humain et le bacille bovin. La tuberculose due à ce dernier a été pratiquement éliminée grâce à la pasteurisation du lait.
Danger : Le germe de la tuberculose est l’un des plus virulents et des plus tenaces ennemis de l’homme ; il peut atteindre n’importe quelle partie de l’organisme (ces maladies seront décrites dans les chapitres s’y rapportant), mais près de 90% de toutes les tuberculoses sont constituées par la tuberculose pulmonaire.
A partir de l’âge de cinquante ans, pratiquement chacun a une forme quelconque de lésion tuberculeuse aux poumons. Un grand nombre de gens peuvent avoir été infectés par le germe, mais ne pas être malades – une personne sur vingt manifestera les signes actifs de la tuberculose. Le taux de mortalité est environ de 5 pour 100 000 (au début du siècle, il était de 200 pour 100 000) -, autrement dit, il est de un sur 250 cas de tuberculose active, ce qui témoigne des progrès considérables accomplis par la médecine. Toutefois, ceci ne doit pas laisser l’illusion que cet ennemi séculaire a été définitivement vaincu. Ces dernières années, on note malheureusement une augmentation légère mais significative de l’incidence de la maladie dans le monde occidental, indiquant une résistance grandissante du bacille tuberculeux aux médicaments couramment utilisés.
La tuberculose est la maladie la plus aisément transmissible dans le monde entier. Elle touche les hommes deux fois plus souvent que les femmes, et les non-Blancs semblent y être davantage susceptibles, probablement à cause d’une plus grande pauvreté, de la sous-alimentation et de la promiscuité de l’habitat.
Les sujets les plus exposés sont d’abord les enfants affaiblis par une affection pulmonaire secondaire à la coqueluche, à la diphtérie ou à la rougeole, ou par une autre maladie débilitante. La même susceptibilité s’observe dans les professions comportant un danger pour les poumons : mineurs, ouvriers travaillant l’acier (meulage, affûtage) ou le ciment. La tuberculose, qui n’épargne aucune classe de la société, est cependant favorisée par la pauvreté. Son caractère héréditaire n’a pas été prouvé, mais certaines familles ont une susceptibilité plus grande que d’autres au germe tuberculeux.
Tuberculose pulmonaire Contagion :
La tuberculose se transmet au contact d’un malade (en particulier s’il y a déjà formation de cavités dans les poumons), par la toux, l’étemue- ment, les crachats ou un mouchoir souillé. Le lait non pasteurisé représente toujours un risque potentiel.
Les bacilles tuberculeux envahissent le poumon et sont immédiatement attaqués par les leucocytes, qui les ingèrent et les emprisonnent. Des lésions se forment dans le tissu entourant le germe, entraînant une fibrose du tissu pulmonaire ; le germe est ensuite inclus dans des dépôts de sels de calcium (calcification), mais il ne peut être détruit : enrobe d’un revêtement protecteur cireux, il demeure ainsi à l’état latent, attendant une occasion pour se libérer, ce qui se produit hélas souvent. Une infection par le bacille tuberculeux dure toute la vie, le germe pouvant rester tout ce temps à l’état latent.
Test tuberculmique : lorsque l’organisme est infecté par le bacille tuberculeux, il devient allergique au germe, dont la présence peut alors être révélée par un test cutané (cuti-réaction tuber- culmique). La cuti-réaction tuberculini- que se fait par injection intradermique de tuberculine (substance liquide stérile préparée à partir d’une culture de bacille tuberculeux). Si l’organisme est déjà infecté par le bacille, il réagit de façon allergique. Au bout de deux ou trois jours, une rougeur, une légère tuméfaction et une induration apparaissent au point d’inoculation. Si l’induration mesure environ un centimètre, le test est positif. 11 existe de nombreux autres tests, celui-ci étant cependant le plus sûr.
Radiographie du thorax si le test tubercuiinique est positif, un examen radiologique s’impose. Bien que la radiologie ne soit pas infaillible, elle pourra déceler des signes de tuberculose en faisant apparaître des ombres sur les poumons avant que les symptômes actifs ne se manifestent. Les premiers signes s’observent dans les régions hautes des poumons (apex). Cependant, le bénéfice d’un diagnostic rapide doit être évalué par rapport aux effets néfastes d’une exposition aux rayons X.
Tuberculose pulmonaire Symptômes :
La toux, l’hémoptysie (crachement de sang), la fatigabilité, la perte d’appétit, l’amaigrissement et des sueurs nocturnes abondantes sont des symptômes classiques, facilement identifiables, mais qui varient considérablement dans leur type et leur degré d’intensité.
La tuberculose pulmonaire connaît deux formes : la pnmo-mfection et la forme progressive.
La primo-infection tuberculeuse n’est pas toujours identifiable, les symptômes évidents de la forme aiguë (progressive) étant souvent absents. Elle atteint plus fréquemment les enfants. Elle peut se manifester par une fébricule, un léger amaigrissement. La radiographie, même, ne fait pas toujours apparaître les signes d’une atteinte pulmonaire. Chez l’enfant, la phase précoce peut prendre la forme d’une grippe légère, mais avec une fièvre se prolongeant pendant des semaines. L’enfant est anormalement fatigué, il a peu d’appétit. Même s’il conserve sa vivacité, des parents attentifs sauront déceler qu’il n’est pas dans son état normal. Il peut n’y avoir ni toux, ni douleur thoracique, ni dyspnée. Tôt ou tard, cependant, l’examen radiologique révélera la présence de taches sur les poumons. Même si les symptômes sont mineurs, l’atteinte pulmonaire peut être avancée et sérieuse.
Chez l’adulte, les signes précoces d’une primo-infection tuberculeuse sont un affaiblissement progressif et une dyspnée (essoufflement), en particulier à l’effort. Le pouls s’accélère rapidement au moindre effort, puis revient lentement à la normale. On observe toujours un amaigrissement dès le début de la maladie.
La tuberculose pulmonaire progressive, chez l’adulte, peut apparaître de façon insidieuse, par un lent amaigrissement et une fatigue s’accentuant peu a peu, puis se manifester brutalement sous la forme de ce qu’on appelait autrefois la « phtisie galopante ». Le patient s’amaigrit rapidement jusqu’à l’émaciation, sa peau est jaunâtre, la toux ramène des crachats de sang, les sueurs nocturnes sont profuses. Avant l’apparition
des traitements médicaux modernes, la phtisie galopante évoluait vers la mort en quelques semaines.
- Hémoptysie : si les crachements de sang sont importants, profus, rouge vif, mousseux et laissant un fort goût de sel dans la bouche, le patient court un risque grave ; ce symptôme constitue une urgence médicale.
- Toux : la toux apparaît d’abord le matin, puis elle s’intensifie et sa fréquence augmente. L’expectoration est purulente, verte, puis devient jaune, toujours striée de sang. La Pleurésie est une complication fréquente, entraînant une douleur thoracique (s’aggravant toujours à l’inspiration), qui constitue souvent le symptôme initial.
Les phases précoces de la tuberculose peuvent n’être marquées d’aucun signe d’insuffisance respiratoire mais, à mesure que la maladie progresse, on observe une perte sensible de la capacité vitale.
N.B. : on observe parfois une période de rémission pendant laquelle les symptômes semblent diminuer : la toux, la douleur, la fatigue, la transpiration s’atténuent sensiblement. Bien qu’elle signifie souvent que l’évolution de la tuberculose a été stoppée, cette rémission se transforme souvent en fausse guérison, suivie parfois d’une aggravation substantielle de la maladie. Les cavernes dans les poumons peuvent même éventuellement s’agrandir, en particulier si le patient a interrompu le traitement.
Tuberculose pulmonaire Traitement :
Le traitement moderne comporte plusieurs médicaments associés pour combattre la maladie. Bien que chacun d’entre eux soit suffisamment puissant en soi pour maîtriser la tuberculose, ils ne sont jamais utilisés isolément, car le germe tuberculeux, l’un des plus tenaces parmi ceux qui touchent l’homme, développe rapidement une résistance au traitement médical. L’utilisation de trois substances différentes divise par trois la capacité de résistance du germe. Ces médicaments comportent toutefois des effets secondaires. A l’origine, le médicament majeur était l’isoniazide (ou I.N.H.), auquel on associait la streptomycine ; le médicament complémentaire des deux premiers était l’acide para-amino-salicyque (P.A.S.). A présent, il existe beaucoup d’autres drogues efficaces, la plus sûre étant la rifampicine, administrée par voie orale.
Le traitement médicamenteux doit être prolongé, de dix-huit mois à deux ans. Son interruption peut donner au germe la possibilité d’accroître sa résistance. Une enquête récente montre que, contre toute attente, l’une des difficultés majeures du traitement est que, trop souvent, les malades négligent de prendre leurs médicaments, même lorsque ceux-ci peuvent leur sauver la vie ou les préserver de l’invalidité.
Il est des cas où le traitement médical est inefficace, lorsque le bacille tuberculeux est devenu polyrésistant. Certains patients développent une intolérance aux médicaments ; parfois, il apparaît une hémorragie pulmonaire. On utilise alors des thérapies anciennes telles que le pneumothorax (collapsothé- rapie) ou la résection (exérèse des tissus atteints). Ces patients doivent être hospitalisés et requièrent une surveillance médicale constante.
La réaction à la chimiothérapie est mauvaise chez les patients souffrant de dénutrition, d’anémie et de diabète. La maladie sous-jacente doit être traitée simultanément.
L’hypersensibilité aux médicaments se manifeste en général au début du traitement et doit faire l’objet d’une surveillance constante. Deux ou trois jours de réaction défavorable suffisent à mettre la vie du patient en danger. Une hypersensibilité tardive, après quatre ou cinq mois de traitement, est rare.
Une interruption suivie d’une reprise du traitement pose des problèmes sérieux, un arrêt prématuré pouvant entraîner une issue fatale. A la reprise du traitement, en effet, le germe est en général devenu beaucoup plus résistant. Il est souvent nécessaire d’essayer alors d’autres médicaments. Les bacilles peuvent avoir une résistance telle qu’en dépit du traitement médicamenteux l’examen des expectorations reste positif. Dans de pareils cas, l’intervention chirurgicale doit être envisagée.
Le confinement au lit, qui autrefois faisait partie intégrante du traitement, n’est plus préconisé, mais le repos reste fortement recommandé. L’influence de certains climats ne semble pas jouer un rôle quelconque dans la convalescence et le traitement.
L’isolement n’est plus obligatoire, mais il est impératif d’observer strictement certaines règles d’hygiène. Le patient sous traitement doit prendre les précautions indispensables pour éviter de propager la maladie : porter un masque sur la bouche, ne pas le jeter mais le brûler, n’utiliser que ses accessoires de toilette personnels, ne pas cracher dans un lavabo, et autres règles de bon sens.
Les enfants doivent être séparés d’un malade atteint d’une tuberculose active comportant des lésions cavitaires des poumons. En cas d’affection pulmonaire chronique, les personnes âgées vivant sous le même toit que des enfants doivent faire l’objet d’un examen médical.
Après la disparition du germe dans l’expectoration, la cicatrisation des cavités pulmonaires et la suppression de la toux et de la fatigue, le patient peut reprendre ses activités normales, mais sous certaines conditions. Il doit se rappeler qu’il n’est pas complètement guéri, la tuberculose ayant été seulement neutralisée, et qu’il ne dispose pas de « réserves », tout surmenage, toute fatigue excessive et tout manque de sommeil pouvant réactiver la maladie.
Traitement prophylactique : lorsqu’un nourrisson ou un très jeune enfant a une cuti-réaction positive, même en l’absence de tout autre signe de tuberculose, il est préconisé d’administrer une thérapie spéciale (habituellement à base d’isoniazide) dont le dosage et la durée devront être suffisants pour prévenir non seulement une tuberculose pulmonaire, mais aussi une tuberculose s’étendant à d’autres régions de l’organisme et, en particulier, une tuberculose méningée.
N.B. ; les femmes atteintes de tuberculose doivent consulter un médecin pour toutes les questions relatives à une grossesse. Chaque cas nécessite un examen particulier.
Tuberculose pulmonaire Prévention :
La prévention est possible. Eviter la promiscuité de l’habitat, surveiller l’alimentation, considérer toute toux comme étant suspecte, éviter le contact avec des malades atteints de tuberculose active ou de bronchite chronique, consulter un médecin en cas d’amaignssement et de sueurs profuses permettent d’assurer la résistance de l’organisme au bacille tuberculeux.
Le personnel médical et l’entourage d’un malade atteint de tuberculose doivent subir une vaccination par le B.C.G. Les enfants vivant sous le même toit qu’un tuberculeux doivent en outre être traités préventivement par l’isonia- zide. (N.B. : beaucoup de spécialistes contestent à présent l’efficacité du B.C.G.)
Résultat: Des batailles majeures contre la tuberculose ont été gagnées, mais le combat continue. En l’état actuel, la tuberculose est maîtrisée, mais pas encore entièrement curable. Grâce à la chimiothérapie moderne, la plupart des issues mortelles du passé peuvent à présent être évitées. La maladie continue cependant à sévir dans les pays les moins favorisés. L’éradication de la tuberculose doit concerner toutes les régions du monde.
