Les fissures anales correspondent à des égratignures ou déchirures mineures dans la muqueuse recto-anale. Les fissures anales sont causées par le passage de selles dures et volumineuses ou d’un corps étranger aigu dans les selles.
Une fissure anale ne cicatrise jamais spontanément car chaque défécation rouvre la petite plaie. L’organisme lutte alors contre cette blessure en favorisant la formation d’un tissu cicatriciel.
Malgré leur petite taille, les fissures provoquent à la défécation des douleurs très vives, en coup de poignard, à tel point parfois que le patient se retient d’aller à la selle, ce qui, naturellement, entraîne la formation de selles encore plus volumineuses et irritantes.
Causes
Les fissures anales sont causées par un traumatisme de l’anus et du canal anal. La cause du traumatisme est habituellement une défécation, et de nombreuses personnes se souviennent exactement des selles au cours desquelles leur douleur a commencé. La fissure peut être causée par des selles dures ou des épisodes répétés de diarrhée. Parfois, l’insertion d’un thermomètre rectal, d’une pointe de lavement, d’un endoscope ou d’une sonde à ultrasons (pour examiner la glande prostatique) peut entraîner un traumatisme suffisant pour produire une fissure. Pendant l’accouchement, un traumatisme au périnée (la peau entre le vagin postérieur et l’anus) peut causer une déchirure qui s’étend dans l’anoderm.
L’endroit le plus commun pour une fissure anale chez les hommes et les femmes (90 % de toutes les fissures) est la ligne médiane postérieurement dans le canal anal, la partie de l’anus située le plus près de la colonne vertébrale. Les fissures sont plus fréquentes postérieurement à cause de la configuration du muscle qui entoure l’anus. Ce complexe musculaire, appelé sphincters anal externe et interne, sous-tend et soutient le canal anal. Les sphincters sont de forme ovale et sont mieux soutenus sur les côtés et plus faibles en arrière. Par conséquent, lorsque des déchirures surviennent dans l’anoderme, il est plus probable qu’elles soient postérieures. Chez les femmes, le canal anal antérieur est également faiblement soutenu en raison de la présence du vagin antérieur à l’anus. Pour cette raison, 10 % des fissures chez les femmes sont antérieures, alors que seulement 1 % sont antérieures chez les hommes. À l’extrémité inférieure des fissures, une étiquette de peau peut se former, appelée pile sentinelle.
Lorsque des fissures se produisent à des endroits autres que la ligne médiane postérieurement ou antérieurement, elles devraient faire soupçonner qu’un problème autre que le traumatisme en est la cause. D’autres causes de fissures sont le cancer anal, la maladie de Crohn, la leucémie ainsi que de nombreuses maladies infectieuses dont la tuberculose, les infections virales (cytomégalovirus ou herpès), la syphilis, la gonorrhée, la chlamydia, le chancre (Hemophilus ducreyi) et le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Chez les patients atteints de la maladie de Crohn, 4 % présenteront une fissure anale comme première manifestation de la maladie de Crohn, et la moitié de tous les patients atteints de la maladie de Crohn finiront par développer un ulcère anal qui peut ressembler à une fissure.
Les études du canal anal chez les patients présentant des fissures anales montrent invariablement que les muscles entourant le canal anal se contractent trop fortement (ils sont en spasme), générant ainsi une pression anormalement élevée dans le canal. Les deux muscles qui entourent le canal anal sont le sphincter anal externe et le sphincter anal interne (déjà discuté). Le sphincter anal externe est un muscle volontaire, c’est-à-dire qu’il peut être contrôlé consciemment. Ainsi, lorsque nous avons besoin d’avoir un transit intestinal, nous pouvons soit resserrer le sphincter externe et empêcher le transit intestinal, soit nous pouvons le détendre et permettre le transit intestinal. D’autre part, le sphincter anal interne est un muscle involontaire (lisse), c’est-à-dire un muscle que nous ne pouvons pas contrôler. Le sphincter interne se contracte constamment et empêche normalement les petites quantités de selles de fuir du rectum. Lorsqu’une charge importante de selles atteint le rectum, comme c’est le cas juste avant un transit intestinal, le sphincter anal interne se détend automatiquement pour laisser passer les selles (c’est-à-dire, à moins que le sphincter anal externe ne soit consciemment resserré).
En présence d’une fissure anale, le sphincter anal interne est en spasme. En outre, après que le sphincter se relâche enfin pour permettre à la selle de passer, au lieu de retourner à son niveau de contraction et de pression au repos, le sphincter anal interne se contracte encore plus vigoureusement pendant quelques secondes avant de revenir à son niveau élevé de contraction au repos. On pense que la forte pression au repos et la contraction » supérieure » du sphincter anal interne à la suite d’un transit intestinal séparent les bords de la fissure et empêchent la fissure de guérir.
L’apport de sang à l’anus et au canal anal peut également jouer un rôle dans la mauvaise guérison des fissures anales. Des études anatomiques et microscopiques du canal anal sur les cadavres ont révélé que, chez 85 % des individus, la partie postérieure du canal anal (où se produisent la plupart des fissures) est moins contaminée par le sang que les autres parties du canal anal. De plus, des études échographiques qui mesurent le débit sanguin ont montré que le canal anal postérieur avait moins de la moitié du débit sanguin des autres parties du canal. Ce flux sanguin relativement faible peut être un facteur qui empêche les fissures de guérir. Il est également possible que l’augmentation de la pression dans le canal anal due à des spasmes du sphincter anal interne peut comprimer les vaisseaux sanguins du canal anal et réduire davantage le flux sanguin.
Traitement
Le traitement consiste tout d’abord à nettoyer scrupuleusement l’anus avec du coton plutôt que du papier hygiénique. Pommades et suppositoires appropriés donnent de bons résultats. Le régime alimentaire doit comporter le moins possible de substances non assimilables et le patient doit absorber une grande quantité de liquides afin de réduire le volume des matières fécales. Le psyllium est un excellent intermédiaire pour ramollir les selles.
Il faut pour un temps cesser les activités physiques et passer le moins de temps possible à la selle. Un bain de siège chaud après chaque défécation apaise le spasme douloureux. Les laxatifs sont à déconseiller car ils activent les mouvements péristaltiques (contractions des intestins favorisant le passage des matières fécales).
En cas d’échec du traitement de soutien, ce qui est rare, l’excision chirurgicale s’impose.
